Итоги 1-го конгресса Итоги конгрессаАссоциации хирургов стопы и голеностопного сустава

Рекомендации по итогам Первого конгресса Ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава России.


Значительный интерес к проблемам патологии стопы и к методам и способам ее хирургического лечения, проявившийся во время проведения Первого конгресса

Ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава России 15 и 16 октября 2015 года, совершенно однозначным образом показал необходимость развития дальнейшей деятельности Ассоциации в этом направлении.

Большая по численности аудитория Конгресса, живейший взаимный интерес организаторов, докладчиков и участников показал наличие слабости существующих горизонтальных и вертикальных коммуникаций специалистов в данной сфере деятельности, а также ярко продемонстрировал стремление ортопедов к объединению усилий, к взаимному проникновению интересов, сильно ограниченных в настоящее время.

Предложенный формат деятельности Ассоциации в виде Конгресса как никакой другой больше всего отвечает эти стремлениям, позволяя в сжатые сроки произвести погружение в специализированную среду, сформировать дискуссию и, в дальнейшем, на основании этой дискуссии, выделить основные направления развития этого направления деятельности.

Эффективной и интересной показала себя методика выстраивания структуры программы докладов, позволившая закрыть практически все разделы патологии стопы и ее хирургического лечения. Механизм дублирования тем докладов внутри секций позволил резко активизировать дискуссию, выпукло обозначил различия в подходах и техниках, иногда существенный дисбаланс в развитии практических и научных аспектов деятельности отдельных докладчиков.

Открытая программа Конгресса позволила насытить мероприятие докладами авторов буквально всех регионов России, позволив участникам мероприятия сформировать представление о состоянии дел в данной отрасли не только в своем регионе, но и в стране в целом. В рамках программы Первого конгресса организаторами не ставилась задача выставлять жесткие рамки, ставящих целью максимально повысить общий научный уровень мероприятия. И это принесло свои результаты.

Прежде всего, это энтузиазм авторов, живо откликнувшихся на наше предложение донести результаты своей деятельности до широкой аудитории. Можно сказать, что дискуссионная площадка Конгресса была сформирована самими участниками и для самих участников. Отсюда раскрепощенность авторов во время выступлений и оживленные продуктивные дискуссии.

Тем не менее, организаторами Конгресса, имеющими достаточно неплохое представление об уровнях и направленности тематики докладов, была предпринята попытка создать “каркас” внутри программы по разделам за счет докладов высокого уровня информативности и качества материала.

Это позволило удержать общую канву всего материала в целом в рамках современного мирового научного подхода, отдельные слабые доклады оказались вполне уместны, поскольку привлекли к себе внимание аудитории, давление которой, как голоса сообщества, позволит в будущем, как мы надеемся, пересмотреть свои несколько архаичные подходы к некоторым аспектам хирургии стопы отдельных авторов. В целом, с этой задачей удалось справиться, о чем свидетельствует тот факт, что в конференц-зале до самого конца мероприятия практически не было свободных мест.

Оценивая материалы Конгресса, следует признать, что средний уровень развития современной хирургии стопы в нашей стране достаточно высокий, компетенция большинства авторов приятно удивила. Доклады некоторых отечественных авторов заслужили также высокие оценки делегатов от соответствующих организаций Гонконга и Японии, что послужит, как нам было заявлено, дальнейшему развитию отношений Российской Ассоциации с Азиатской ассоциацией хирургов стопы и голеностопного сустава на международном уровне.

Бурное развитие артроскопических методик в России нашло свое отражение и в хирургии стопы, то же относится и к другим отраслям хирургии стопы в нашей стране.
Обобщая материалы Конгресса, мы постарались выделить несколько основополагающих моментов.

Рекомендации по материалам Конгресса.

1. В хирургии переднего отдела стопы суставсберегающие методики имеют однозначный приоритет. Наиболее стабильные результаты в хирургии первого луча получены при использовании SCARF-остеотомии с использованием внутренней фиксации. Основными моментами, позволяющими добиваться полной коррекции деформации являются максимальная латерализация дистального фрагмента 1 плюсневой кости и её адекватное укорочение.

Последнее, при тяжелых деформациях, может быть очень значительным и не должно смущать ортопедов, поскольку, в любом случае, без укорочения костной основы 1 луча добиться стабильной коррекции и удовлетворительной функции 1 плюснефалангового сустава при тяжелом Hallux valgus не представляется возможным. Slide-down техника рекомендована как интересная и перспективная методика в хирургии Hallux valgus тяжелой степени.

Малоинвазивные методики также рекомендуются к использованию, однако их применение должно иметь приложение к умеренно и средне выраженным деформациям, а также сопровождаться повышенным вниманием хирурга к пациенту в послеоперационном периоде.

В хирургии малых лучей, напротив, приоритет принадлежит малоинвазивной хирургии практически во всех случаях, за исключением тяжелых ригидных деформаций, при которых целесообразней использовать открытые методы хирургической коррекции. Деформирующий артроз 1 ПФС в случаях умеренной и средней степени тяжести может быть оперирован с использованием суставсберегающих методик, в случае тяжелого артроза базовыми операциями являются артродез и тотальное эндопротезирование 1 ПФС. Тотальное эндопротезирование 1 ПФС рекомендовано выполнять с использованием прессфитных моделей эндопротезов с керамо-керамической пары трения. Операцией выбора с ограниченным применением являются артропластические варианты без вовлечения в зону остеотомии головки 1 плюсневой кости.

2. Подтаранный артроэрез нашел признание, судя по распространенности и частоте этого вмешательства, в нашей стране, накоплен значительный клинический материал. Следует признать, что данная операция по соотношению «травматичность» – «коррекция» не имеет себе равных в лечении плосковальгусной деформации не только у детей, но и у взрослых при условии, что применяется она в случаях флексибельной деформации у лиц, не старше 45 лет.

Огромное значение в итоговом результате комплексной операции имеет сочетание подтаранного артроэреза с сопутствующими техниками, имеющими приложение к медиальному капсульно-сухожильно-связочному комплексу таранно-ладьевидного сустава. Ригидная плосковальгусная деформация выводит патологию за рамки артроэреза, переводя хирургическое пособие в область артродезов суставов заднего и среднего отделов стопы.

Презентированная универсальная классификация ПВС (Процко В.Г. с соавторами), позволяет привязать степень тяжести деформации, определяемой четкими объективными критериями, к объему оперативного пособия. Убедительно озвучен подход, представляющий плосковальгусную деформацию как процесс, движущийся от малых, легких форм к тяжелым и позволяющий сопоставить его с соответствующим объемом вмешательства – от артроэреза до трехсуставного артродеза, надложыжечных остеотомий и артродеза голеностопного сустава.

3. Эквиноварусная деформация стопы по-прежнему является одной из самых сложных проблем в современной подиатрической хирургии. Понимание путей решения этой проблемы лежит через адекватную оценку соотношения мягкотканной, нередко прогрессирующей, недостаточности мышечно-связочного аппарата голени и стопы с костной устоявшейся деформацией в каждом конкретном случае.

Неустойчивость отдаленных результатов суставсберегающих техник принуждает нас к раннему применению костных корригирующих и артродезирующих техник, дополненных ахиллотомией, сухожильными транспозициями, а также остеотомиями пяточной кости, восстанавливающими баланс заднего отдела стопы.

Устойчивая эквинусная деформация требует адекватного укорочения костной основы среднего и заднего отделов стопы, без которого невозможно добиться устойчивого результата (вплоть до удаления ладьевидной кости и формирования таранно-клиновидного артродеза). Артродез по Ламбринуди по-прежнему остается одной из основных операций выбора при такого рода тяжелых деформациях.

4. Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава является эффективной мерой борьбы со стойким болевым синдромом, связанным с тяжелым деформирующим артрозом этого сустава, позволяя сохранить движения. Преимущества разных типов эндопротезов являются предметом острой дискуссии, исследование этого вопроса интенсивно продолжается.

Определенным прорывом стало выступление профессора Йошинори Такакуры (Нара, Япония), доложившего о возможности успешного замещения таранной кости ее тотальным керамическим протезом.

Данный высокотехнологичный метод лечения пациентов, имеющих последствия обширных асептических некрозов таранной кости, следует оценить как очень перспективный и нуждающийся в интенсивном развитии в нашей стране.
Артродез голеностопного сустава по-прежнему следует рассматривать как надежный метод купирования болевого синдромом, связанного с артрозом.

Биомеханические аспекты, складывающиеся после выключения голеностопного сустава из движений, нуждаются в повышенном внимании и ортопедической компенсации в связи с высоким риском развития артроза в смежных суставах стопы как результата компенсаторного перераспределения нагрузки.

Серьезные последствия возможной несостоятельности артродеза диктуют выбор надежного способа остеосинтеза, приоритет следует отдавать погружным металлоконструкциям, таким как БИОС и накостные LSP-пластины.

Замещение локальных некротических дефектов таранной кости костно-хрящевыми трансплантатами в том или ином виде может быть рекомендовано, количество положительных исходов данной операции год от года увеличивается.

5. Стопа Шарко, как проявление диабетической нейроостеопатии, долгое время была зоной ограниченного применения корригирующих операций в виду, психологически сложившейся, переоценки риска значительного количества осложнений. Настоящий Конгресс провел определенную черту под этим подходом, продемонстрировав новые пути решения данной проблемы.

Миниинвазивные методики, нашедшие применение при патологии переднего отдела диабетической стопы, как нигде более подходят для применения в условиях выраженных диабетических трофоневротических изменений, связанных с проявлениями метатарзалгии.

Тяжелые формы стопы Шарко, сопровождающиеся обширными разрушениями костей среднего и заднего отделов стопы, сегодня могут быть исправлены путем радикальных тотальных комбинированных операций, включающих обширные резекции некротизированных мягких тканей и костей, сложные, нестандартные артродезы. Повышенные требования к качеству погружного остеосинтеза в таких случаях подталкивают развитие современных имплантов нестандартной конфигурации.

Стопа Шарко, осложненная инфекцией, сегодня не показание к ампутации, а повод к расширенной некрэктомии и коррекции деформации с учетом новых подходов, доступов и способов борьбы с раневой инфекцией.

6. Артроскопические методики в хирургии стопы достаточно давно отвоевали себе место в современной хирургии стопы. Классические зоны приложения метода, такие, как передний отдел голеностопного сустава и задняя часть сухожилия длинного сгибателя 1 пальца стопы достаточно широко обсуждаются на современных форумах.

Тем не менее, настоящий Конгресс позволил выйти за эти рамки, осветив совершенно новые перспективы метода в хирургии стопы. Расширенный доклад профессора Луи Тун Хинга (Гонконг) открыл участникам ранее недоступное понимание некоторых аспектов артроскопической хирургии длинного сгибателя 1 пальца стопы с использование нестандартных доступов, позволяющих визуализировать и манипулировать на среднем и переднем отделах этого сухожилия.

Артроскопическое лечение синдрома и болезни Хаглунда (Гаглунда) сегодня является операцией выбора для современного ортопеда, также, как и удаление симптомной os trigonum и вмешательствах на заднем отделе голеностопного сустава.
Недостаточное освещение на данном форуме получили, на наш взгляд, артроскопические методы стабилизации голеностопного сустава. Тем не менее, некоторые аспекты артроскопической мягкотканной стабилизации медиальной колонны заднего отдела стопы при плосковальгусной деформации были освещены.

По всей видимости, данный подраздел найдет более широкое отражение на очередных форумах, организуемых Ассоциацией, чему Совет Ассоциации постарается уделить повышенное внимание.

7. На заседании секции патологи стопы детского возраста были освящены актуальные вопросы ортопедии этой возрастной группы пациентов. Традиционно, основными темами для дискуссии были вопросы лечения косолапости и плано-вальгусных деформаций стоп. Следует отметить, что обширные релизы при эквино-аддукто-варусных деформациях стоп у детей используются все реже и уступают место «золотому стандарту» лечения подобных деформаций – методу Понсети, который показал свою эффективность, в том числе и при коррекции сложных форм косолапости.

Напротив, подходы к лечению плано-вальгусных деформаций стоп у детей отличаются своим разнообразием. Объяснить этот факт можно отсутствием единого подхода как к определению показаний к операции, так и, собственно, к самому хирургическому лечению. Ключом к решению многих вопросов, связанных с различными подходами к лечению, является использование имеющихся классификаций деформаций стоп, позволяющих ортопедам разговаривать на одном языке.

Помимо оживленного обсуждения злободневных вопросов детской ортопедии, были затронуты более редкие заболевания, такие как нейрогенная артропатия Шарко у детей, некоторые аспекты диагностики и лечения костных опухолей. Обсуждение актуальных вопросов ортопедии в детской секции конгресса позволило поделиться опытом ведущих специалистов, занимающихся обсуждаемыми проблемами.

8. Особую благодарность Оргкомитет Ассоциации выражает коллегам-травматологам, позволившим наполнить яркими докладами секцию, посвященную травме стопы.
Традиционно проблемы тактики способов хирургического лечения переломов пяточной кости стали предметом широкого обсуждения.

Известные проблемы ORIF пяточной кости, часто связанные с повышенным риском осложнений, в том числе, инфекционного характера, подталкивают исследователей к поиску альтернативных путей решения проблемы путем поиска закрытых и полузакрытых методов репозиции и остеосинтеза.

Внутрикостные и накостные методы остеосинтеза наравне с применением аппаратов аксиальной фиксации стали предметом широкой дискуссии, что свидетельствует о праве на жизнь всех перечисленных способов решения проблемы.
Сообщения о повреждениях суставов Лисфранка, Шопара и других суставов стопы вновь подчеркнули важность раннего выявления этих, зачастую скрытых повреждений, а также поставили в повестку обсуждение вопросов применения артродезирующих техник в некоторых случаях еще на этапе первичных операций при свежих повреждениях.

Организаторами мероприятия не ставилась задача по итогам Конгресса составлять некий пакет однозначных рекомендаций по каждому из подразделов, поскольку дискутабельность каждого вопроса очевидна и нет никакого смысла ограничивать эти дискуссии, в которых, как известно, и куются знания.

Тем не менее, некоторые моменты нуждаются в отдельном рассмотрении.

Прежде всего, это вопрос стилистики докладов. Некоторые сообщения носили откровенный вид стандартного доклада заведующего отделением своему начальству. По сути – все информативно, а по форме – не совсем соответствует формату мероприятия. Над этим придется поработать и эту работу мы должны сделать со всеми участниками Ассоциации совместно.

Далее, следует отметить, что не всегда предоставляемая докладчиками информация соответствовала даже минимальным современным требованиям. К примеру, неоднократные упоминания о способах коррекции поперечной распластанности стопы методом «стяжки», от которых отказались без исключения во всех странах мира и уже ни на одном форуме соответствующих организаций Европы, Азии и Америки невозможно услышать даже упоминания о таких способах.

Более того, сегодня и в нашей стране, где эти способы в свое время активно разрабатывались и широко применялись, увидеть такую операцию практически невозможно. Тем не менее из конференции в конференцию перетекают эти слайды, просмотр которых не вызывает у большинства слушателей никаких других эмоций, кроме сожаления и даже некоторого раздражения.

Мы должны двигаться дальше, развиваться, а не топтаться на месте. Консерватизм – это не самая плохая черта специалиста, естественным путем сдерживающая ортопеда от опрометчивых действий в операционной, однако мы должны практиковать гибкий подход в исследованиях и своих практических действиях.

Многие из презентаций выглядели по-настоящему интересно, даже если новизна материала, содержащаяся в них, была не столь велика. И напротив, некоторые доклады, содержащие материалы прорывного характера, вследствие недостаточной проработки презентативной составляющей, оказались недослышанными и недопонятыми основной массой слушателей. Над этим также предстоит поработать.

В целом, Конгресс проявил себя мероприятием бурным, до крайности насыщенным и интересным. Жесткий регламент, обусловленный большим количеством докладов, каждым из которых мы очень дорожили, неизбежно нарушался, что привело, в конечном итоге, к восполнению потерянного времени за счет минут, отведенных на дискуссии.

В результате, дискуссии по секциям, как самая интересная часть любой конференции, от этого заметно пострадали. На очередных мероприятиях Ассоциации, которые, как мы уверены, последуют, регламенту будет уделяться значительно больше внимания, дискуссии не должны страдать, только в них каждый слушатель может почувствовать себя полноценным участником мероприятия.

Оргкомитет от лица новорожденной Ассоциации выражает огромную признательность всем участникам Конгресса за повышенное внимание к нашей деятельности. Мы надеемся, что вместе с Вами, дорогие коллеги, нам удастся удержать планку, которую, во многом благодаря Вам, удалось поднять так высоко.

Удачи Вам в Вашей научной и практической деятельности и, уверен, до скорых встреч!

Оргкомитет Ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава Российской Федерации.