Конгресс 2017

Итоги и рекомендации 2-го Конгресса Российской Ассоциации хирургов стопы
и голеностопного сустава.

Закончились дни очередного, уже второго по счету, Конгресса Ассоциации РУСФАС.
Прежде всего, следует отметить, что со времени последнего Конгресса Ассоциации мы видели постоянный рост интереса научного сообщества к проблеме хирургии стопы. В 2016 – 2017 годах мы наблюдали, как значительное количество ежегодных конференций обзавелись собственными секциями по хирургии стопы, причем в некоторых случаях, эти секции занимали целый зал на все время мероприятия. Это говорит о том, что хирургия стопы, как массовое явление, в нашей стране есть, а, также, о том, что наши активные доктора способны аккумулировать интересный контент для его последующего изложения и обсуждения.
Организаторы, как настоящего, так и предыдущего Конгрессов Ассоциации RUSFAS питают скромную надежду, что имеют некоторое отношение к стимулированию этого интереса и, как следствие, его, довольно таки, бурного развития в последние годы.

Несмотря на некоторую «разбросанность» в настоящем году по многочисленным мероприятиям докладчиков и слушателей, все же 2-му Конгрессу Ассоциации удалось собрать плотную, насыщенную программу и полную аудиторию делегатов со всей страны, а также ближнего и дальнего зарубежья. Ваш покорный слуга, наблюдая зал из президиума в стартовой секции 8 сентября, обратил внимание, что в задних рядах слушатели не могли сесть в виду отсутствия мест и стояли в проходах в два-три ряда. Следует выразить особую благодарность персоналу Технополиса за то, что буквально в течение 15-20 минут после получения команды эта проблема была ими решена за счет экстренного перемещения заранее заготовленных стульев из склада в зал.
Итак, что же изменилось за эти два года, прошедшие с последнего Конгресса?
Прежде всего, отрадно было видеть, что тема «стяжек» переднего отдела стопы наконец-то исчезла из Программы. Буквально, в одной из секций на минуту вспыхнула и тут же мгновенно угасла без следа дискуссия, касающаяся этой замшелой темы. Наконец-то!
Поскольку мы являемся Ассоциацией самых что ни на есть простых хирургов стопы, а не Ассоциацией кафедр травматологии и ортопедии, (при всем уважении к кафедрам, прошу не понять меня неправильно!), то, в условиях все-таки еще пока развивающейся нашей подотрасли ортопедии, мы вполне можем позволить дать голос тем коллегам, которые пока еще больше горят желанием приобщиться к тайнам хирургии стопы, чем могут дать уже прямо сейчас взвешенный, масштабный и аргументированный контент. Позиция идеологов Ассоциации в этом отношении остается прежней и мы намерены придерживаться этой стратегии и впредь, до того момента, когда, по настоящему, качественный контент просто в силу своего количества, займет всю сетку Программы мероприятия полностью. Мы с Вами, уважаемые коллеги, должны неусыпно трудиться над этим, копить материал, систематизировать его, памятуя о том, что через два года труба снова позовет, и мы должны будем снова выйти на трибуну и красиво отчитаться перед изумленной публикой о своих успехах за отчетный период.
Опираясь на все вышесказанное, мы признаем, что часть докладов по-прежнему напоминала отчет заведующего отделением о проделанной работе, но, в то же время, следует признать, что общий фон даже этих докладов сильно изменился.
Мы идем к единообразию. Причем, в хирургии, как переднего, так и заднего отделов стопы. Со стороны это очень заметно. Коллеги не боятся показывать неблагоприятные исходы не слишком удачно выполненных остеотомий, и мы должны ценить это и не слишком жестко судить, это быстро проходит, без движения и ошибок не приходят отличные результаты. Но, даже в этих случаях, мы видим прицел на современные, адекватные методы, которые пока, на начальном этапе, в силу нехватки опыта и идеального силового инструментария выполнены пока не самым лучшим образом. Это отличный способ показать коллегам реальный опыт, как не следует делать, чтобы не наломать дров.
В хирургии первого луча однозначно превалирует техника SCARF и, если речь идет о тяжелых формах Hallux valgus, техника Slide Down (SD) и им подобные техники, обязательно включающие погружной металлоостеосинтез. Малоинвазивные техники на 1 луче стопы в рамках настоящего Конгресса, к нашему сожалению, широко освещены не были. Видимо, это связано с тем, что, во-первых, доктора уже немного «наелись» негативных и, нередко, непредсказуемых результатов сложных многоплоскостных малоинвазивных остеотомий 1 плюсневой кости и получили в этом плане некоторую практическую «прививку», а, во вторых, возможно, с тем, что самые активные поборники этих методов, несмотря на широко открытые двери Ассоциации RUSFAS, почему-то упорно проходят мимо них. Мы вынуждены признать, что, несмотря на все наши усилия, по непонятным для нас причинам, нам так и не удалось заполучить на Конгресс авторов, которые могли бы в силу сложившейся своей персональной практики широко осветить этот подход в хирургии 1 луча стопы. В этом смысле, сетка Программы Конгресса показывает, что подавляющее большинство активно оперирующих хирургов в России предпочитает надежные открытые техники остеотомий на первом луче стопы.
Развивая представительство темы хирургии 1 луча стопы на Конгрессе, стоит отметить, что проксимальные остеотомии и артродез 1 плюснеклиновидного сустава в лечении Hallux valgus сохраняют свою актуальность, причем предложенные способы обхода старых и давно известных «подводных мин» этих техник не могут не удивлять своей изобретательностью. Стабильность планируемого результата операции – прежде всего! И это отличный подход хирурга в его практической деятельности.
Переходя к освещению хирургии «малых» лучей стопы, нельзя не отметить бурное развитие и трансформацию взглядов авторов на этот вопрос. Обращает на себя внимание тот факт, что за эти два года, прошедшие с последнего Конгресса, авторами накоплен значительный опыт самых разнообразных как малоинвазивных, так и «открытых» техник. Однако, если повнимательнее приглядеться к этому фейерверку, то можно все же выделить несколько моментов.
Прежде всего, это модифицированная техника по Helal. Самые убедительные слайды отдаленных результатов предоставлены авторами, активно использующих этот метод. При этом отмечается, что часто у докторов, имеющих солидный поток операций на стопах, происходит интереснейший процесс, напоминающий возврат в процессе эволюции млекопитающих китообразных обратно в океан. То есть, идя вслед за прогрессом, авторы активно переходили на тотальную хирургию «малых лучей» переднего отдела стопы, что было видно по докладам на прошлом Конгрессе. А теперь, по прошествии некоторого времени, происходит частичный обратный откат в сторону «открытых» методов. На самом деле, на настоящем Конгрессе мы имели удовольствие наблюдать настоящее пиршество различных комбинаций «открытых» и «закрытых» методов хирургии «малых» лучей стопы, с общей тенденцией к «открытой» хирургии в случаях грубой деформации, сочетающейся с люксацией и сублюксацией фаланг и обрамлении основной коррекции малоинвазивными техниками. В данном конкретном случае мы находим подтверждение тому факту, что практика – критерий истины и что практика и только практика может со временем указать методу его нишу, в котором он сможет раскрыть свой потенциал максимально ярко.
Жемчужиной настоящего Конгресса в разделе хирургии переднего отдела стопы стала серия докладов, посвященная шву плантарной пластинки из подошвенного доступа. Сегодня, имея на вооружении «открытые» методы по Weil и, особенно, Helal мы можем с очень высокой степенью вероятности утверждать, что научились надежно «опускать» молоткообразный палец на свое место. Но, сегодня нам этого уже недостаточно и мы хотим, помимо косметичного восстановления положения «малого» пальца, максимально возможного восстановления функции его активного сгибания и активного участия его в переносе нагрузки в финальной стадии шага. Отрадно было видеть, что первые ласточки в этом направлении прилетели с разных концов нашей страны, в данном случае – из Москвы и Новосибирска. Плантарный доступ к плантарной пластинке плюснефаланговых суставов «малых лучей» стопы переживает настоящий ренессанс, сегодня не только на нашем Конгрессе, но и на мировых конференциях все чаще можно увидеть этот доступ.
Брахиметатарзия не была обойдена вниманием авторов. Изложенный материал однозначно показал, что можно и нужно удлинять, тем более, что с техническим обеспечением дистракционными миниаппаратами сегодня дела у нас обстоят значительно лучше. Прекрасные косметические и функциональные результаты.
Отдельного внимания заслуживают сообщения наших иностранных гостей.
Ясухито Танака рассказал о Японской Ассоциации и истории возникновения и развития Азиатской Федерации хирургов стопы и голеностопного сустава, поделился интересными случаями из своей практики.
Доктор Луи Тан из Гонконга изложил свои взгляды на малоинвазивную хирургию стопы, привел интересные необычные случаи из своей практики. Был продемонстрирован очень гибкий подход к решению нестандартных клинических ситуаций. Артроскопия стопы традиционно у автора стоит особняком ввиду нестандартности областей применения и очень высокого мастерства этого признанного мирового специалиста в этой области.
Доктор Гонг-Джун Юнг из Южной Кореи сообщил о своем подходе к проблеме нестабильности голеностопного сустава, связанной с повреждением связочного аппарат этого сустава. Предложен очень перспективный способ двойной пластики латерального связочного комплекса свободным сухожильным трансплантатом. Результаты автора в тотальном эндопротезировании голеностопного сустава порадовали, несомненно, метод продолжает развиваться и перспективы развития TAR в России довольно интересные, в т. ч. и благодаря и этому докладу.
Земляк предыдущего гостя, доктор Джин Су помог коллегам взглянуть на проблему переломов лодыжек несколько непривычным для нас взглядом, детально освещены проблемы восстановления целостности дистального межберцового синдесмоза. Опыт автора в лечении плосковальгусной деформации только подтвердил, что основные направления, по которым сегодня обсуждается это проблематика, в целом, соответствуют современным тенденциям в мировой подиатрии.
Задний отдел стопы.
Основной «фишкой» это сезона стал пересмотр объема артродезов заднего отдела стопы при средних и выраженных плосковальгусных деформациях в сторону их уменьшения. Речь идет о двойных артродезах подтаранного и таранно-ладьевидного суставов и исключении из протокола пяточно-кубовидного артродеза. Накопленный российскими авторами материал подтверждает современную тенденцию того, что пяточно-кубовидный артродез, зачастую, даже в случае наличия тяжелой плосковальгусной деформации, оказывается излишним. Тем не менее, это не означает, что теперь мы должны полностью от него отказаться. Во-первых, этот подход достаточно новый и должен пройти проверку временем, а, во-вторых, некоторые случаи, в частности, приведенной плосковальгусной деформации, могут быть скорригированы только посредством резекционного артродеза этого сустава.
Полезной техникой в этом и многих других случаях может стать техника «добора» осциллирующей пилой. Плоскостные резекции с точной доводкой коррекции деформации и идеальной «притиркой» остеотомированных поверхностей позволяет надеяться, что консолидация пройдет быстрее и надежнее, при этом достаточной степени стабильности можно, в таком случае, достичь и с меньшим количеством имплантов.
Данная техника также применима в случае эквиноварусной стопы, предпочтение авторами на настоящем конгрессе, отдавалось тройному артродезу с масштабными резекциями пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов, иногда даже с полной резекцией ладьевидной кости. Касательно эквиноваруса – мякготканные техники, возможно, незаслуженно забытые, вновь были освещены и с неожиданной стороны. Мы, как слушатели в данном случае, с интересом будем следить за новостями от коллег о развитии этого, весьма вероятно, перспективного направления.
Вообще, следует отметить особо, что технологичность докладов на настоящем конгрессе существенно двинулась вперед, вероятно, вместе с повышением общей технологичности хирургической деятельности российских докторов. Анимация, красочная и динамичная, значительно увеличила доступность подаваемой информации. Предоперационное планирование, плоскости остеотомии, сдвиги, направление введения винтов, «добор» и т. д. Использование 3D моделирования в предоперационной подготовке, печать на 3D принтере индивидуальных кондукторов, вычисление плоскостей и объемов резекции и костных пластик – перспективнейшее направление в современной подиатрии, за этим стоит наше будущее. Вероятно, нам всем следует прилагать в этом направлении как можно больше усилий и стараться соответствовать нарождающейся новой отрасли, если можно так выразиться, 3D хирургии.
Подтаранный артроэрез – по-прежнему актуален и, судя по докладам, это уже абсолютно повседневная операция, особенно в клиниках, в которых современные операции на стопе поставлены на поток. По-прежнему, очень актуальны т. н. вторичные техники (ахиллотомия, транспозиция СОСП, пластика СЗББМ), массовое применение которых существенно снижает риск возникновения известных проблем, связанных с данной имплантацией.
Диабетическая стопа Шарко. Масштабные операции на стопе Шарко сегодня уже не новость, приятие хирургической общественности в этом направлении медленно, но верно происходит. Тем не менее, огромное значение в поддержании популярности метода имеет глубокое понимание тактики и техники коррекции этих, иногда просто чудовищных, деформаций. Авторами докладов этих секций показано, что привычные критерии качества остеосинтеза, итоговой формы после коррекции, а также, что очень важно, качества консолидации и стабильности достигнутого взаимного положения остеотомированных костей, в случае стопы Шарко, неприменимы. Иногда, сломанные винты и неотчетливая консолидация, при условии, если пациент вновь может ходить, не являются показаниями для повторных вмешательств. Это стопа Шарко, здесь все по-другому! ВАК, коллагеновые губки, некрэктомии и внешняя фиксация – решение проблем инфицированной стопы Шарко, авторами изложены новые нюансы этих методик. Оперировать стопу Шарко можно и нужно и делать это необходимо как можно раньше, когда отсутствие глубокой инфекции позволяет использовать для этого мощности и кадровые ресурсы травматологического и, даже, ортопедического отделений.
Детская стопа – традиционно хорошо освещается на конгрессах Ассоциации, по всей видимости, необходимо и в дальнейшем развивать эту секцию на наших с Вами, уважаемые коллеги, мероприятиях. Плоскостопие у детей – многогранная и нескончаемая тема для дальнейших исследований. Пути решения проблемы самые разные, индивидуальность подходов, отличия в тактике и техниках коррекции в возрастных группах сильно различаются, что создает потребность в уникальной специализации, создавая настоящие центры «кристаллизации» этих знаний, где любая, даже сложная ситуация будет рассмотрена со всех сторон и предложенное решение окажется максимально возможно эффективным из всех имеющихся вариантов на сегодняшний день.
Подтаранный артроэрез, судя по сообщениям, был и остается операцией выбора при детской плосковальгусной деформации, с соответствующими оговорками, разумеется.
Артродез голеностопного сустава – прослеживается развитие темы более тонкого подхода к этой проблеме, продолжается осмысление и оценка стремительно накапливающегося опыта разделения артродезов подтаранного и голеностопного суставов. Материальное обеспечение различными имплантами изолированного таранно-большеберцового артродеза, передний, наружный и, даже, внутренний и задний доступы с соответствующим расположением пластин и винтов, дают богатую пищу для размышлений авторов и для нас с Вами. Действительно, доложенные результаты показывают, что во многих случаях суставсбережение подтаранного сустава дает возможность заметно снизить резко увеличивающуюся нагрузку на смежные суставы при артродезе голеностопного сустава и, следовательно, продлить или вовсе отодвинуть на неопределенный срок проблемы с повторными реконструкциями этих суставов.
В секции травмы стопы традиционно обсуждался вопрос переломов пяточной кости, различные варианты открытой и закрытой репозиции и остеосинтеза. В связи с проблемностью трофики данной области и высоким риском как ранних, так и поздних осложнений хирургического лечения, бездонность темы не может не радовать. Дискуссия выявила интересный момент, что методы «полуоткрытой» репозиции и погружного, насколько это возможно в случае этих переломов, стабильного остеосинтеза не дают преимуществ в отдаленном послеоперационном периоде, но существенным образом увеличивают качество жизни пациентов в первые месяцы после вмешательства.
Резюмируя все выше сказанное, следует отметить, что в целом картина деятельности хирургов-ортопедов в России проясняется, наметились и бурно развиваются отдельные точки кристаллизации как в центре, так и в регионах, куда потоками начинают стекаться пациенты, голосующие за современную хирургию стопы и голеностопного сустава «своими ногами». Фиксируя определенные тенденции на очередном своем Конгрессе, Ассоциация RUSFAS задает, в некотором смысле, новые тренды в развитии хирургии стопы в нашей стране.
Сообщество самостоятельно формирует эти тренды, каждый коллега, который считает себя сторонником деятельности нашей организации, имея свое мнение по какому-либо вопросу, должен быть не просто потребителем, а двигателем нового тренда. Мы должны, встав на эту дорогу, аккумулировать свой собственный материал, систематизировать его и выдавать на очередном мероприятии Ассоциации. Тогда, наложение сходных материалов от разных авторов на очередном Конгрессе, семинаре и т п приведет к усилению эффекта и может народиться новый тренд, и Вы сами, лично, уважаемый коллега, будете во главе этого тренда. Ассоциация, как активная дискуссионная площадка, сама вытолкнет Вас и Вашу деятельность вверх, на самую на поверхность, так сказать, в самые сливки.
Оргкомитет Ассоциации желает Вам всего самого наилучшего и до новых встреч, уважаемы друзья!

Оргкомитет 2-го Конгресса Российской Ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава.